Изпълнение на имунизационния календар през 2022 г.
На 28.02.2023 г. се проведе поредното издание на инициатива „Училище за ваксини“, която се осъществява в партньорство между Министерство на здравеопазването, Фондация Астра Форум и Уницеф с домакинство на платформата за специализирана информация за медицински лица CredoWeb. Основен фокус на уебинара беше темата за „Изпълнението на имунизационния календар през 2022 г.“ Момчил Баев, д.м. основател и председател на Фондация Астра Форум откри срещата и представи говорителите, а именно: д-р Кремена Пармакова от Министерство на здравеопазването, изпълнителният директор на Изпълнителна агенция по лекарствата магистър фармацевт Богдан Кирилов, д.м. и специалиста по епидемиология на инфекциозните болести към УМБАЛ Св. Георги, ЕАД – д-р Христиана Бацелова.
На събитието д-р Пармакова представи данните по изпълнението на имунизационния календар за 2022 година. Сред тях се открояваха и тези за реимунизация – една належаща, но не толкова широко обсъдена тема според д-р Пармакова. Изискванията на СЗО за постигане на ограничаване, елиминация или ерадикация на заразни болести е постигане на 95% имунизационен обхват. Минималните глобални цели, поставени от СЗО, са 90 % национален и 80 % регионален обхват на задължителни имунизации против болести, като: морбили, полиомиелит, дифтерия, тетанус, коклюш, паротит и рубеола. За човешкия папилома вирус (HPV) има нов план от СЗО Европа за 90 % имунизационен обхват.
През 2022 г. България е отчетен 91,4 % имунизационен обхват с трети прием на ваксина срещу дифтерия, тетанус, коклюш, както и 91,2% с първи прием на ваксина срещу морбили, паротит и рубеола.
Отчетеното имунизационно покритие с втори прием на ваксина срещу морбили, паротит и рубеола резултатите на България е 87,20 %. През периода 2012 до 2022 г. резултатите за имунизационния обхват за различните задължителни имунизации показва, че преобладаващо са под 95 %. Единствено ваксината срещу туберкулоза поддържа стабилни нива – над 95 %. На другия полюс е вторият прием на ваксина срещу морбили, паротит и рубеола (при 12-годишните), чието покритие варира между 84,5% (през 2020 г.) и 94% (2012 г.). На фона на наблюдаваните тенденции, обнадеждаващото според д-р Пармакова е, че през 2022 г. се отбелязва
ръст в обхвата със задължителните имунизации и той е над 90 %
Имунизационният обхват през периода 2014 г.-2022 г. с реимунизации при деца и възрастни е в широк диапазон: от 24,4 % срещу тетанус и дифтерия при лицата на и над 85 г. през 2020 г. до 91,8% през 2017 г. с четвърти прием пневмококова ваксина. Едва около ½ от подлежащото на имунизация срещу тетанус и дифтерия възрастно население се имунизира всяка година, като по време на пандемията, техният брой намаля.
Д-р Пармакова предостави данни и за причините на ниските проценти като добави – “в повечето откази от реимунизация са посочени като причини „други“ (достигащи до нива 15,54 % за дифтерия, тетанус и коклюш при 12 годишни)”. Това оставя повече място за спекулация и предизвиква неяснота за истинските причини защо хората не поставят задължителните ваксини. Тези, които са посочили причина „отказ“, са прекалено малко, единици случаи, докато медицинските причини варират между 2% и 3%. При възрастните, между 45% и 53% са лицата, които не са имунизирани, поради други причини.
Д-р Пармакова предложи и начини за подобряването на отчетността за поставени ваксини. Тя напомни, че ваксините, които се прилагат в детска възраст, са съвместими. Това означава, че няма нужда да се отлагат във времето и да се поставят през няколко седмици или месец, а могат да се поставят едновременно. Така се намаля и стреса върху детето като поставянето на имунизациите се ограничава в кратък период на време, вместо в няколко последователни времеви периоди. Д-р Пармакова даде и пример за случай, в който е задължително да има 30 дни интервал между поставянето на ваксини: при поставянето на БЦЖ ваксина самостоятелно от други живи ваксини.
Също така, ако са пропуснати имунизациите при някои лица, приоритетно се поставят имунизациите пред реимунизациите, като е възможно в един и същи ден да се поставят имунизации и реимунизации.
Д-р Пармакова обърна специално внимание на правилното прилагане на ваксините, тъй като неправилното им прилагане, води до засилване на локалните странични реакции както и намаляване на доверието в родителите, увеличаване на интервалите между ваксините, неспазване на имунизационния календар и евентуален бъдещ отказ от реимунизация.
Бяха отчетени и възможни статистически грешки в отчитането на подлежащите и обхванати лица, съгласно имунизационния календар на Република България. Д-р Пармакова посочи няколко примера за разминаване на цифрите между лицата, подлежащи на имунизация на една и съща възраст, но с различна бройка за различните видове ваксини.
Специалистът завърши презентацията си с апел – всички работници от различните институции и организации да работят заедно в един отбор.
Нежеланите реакции
Богдан Кирилов, другият лектор на уебинара, разкри нежеланите лекарствени реакции, които са съобщавани след ваксинация срещу COVID-19 за период декември 2020 г. до Март 2022 г. Техният брой е 4068 като г-н Кирилов уточни, че в случая в България регистрираните оплаквания статистически се разпределят в съотношение 1000:1. Това означава, че на всеки 1000 ваксинации има 1 регистрирана нежелана реакция.
Богдан Кирилов запозна участниците в уебинара с данните за регистрираните нежелани реакции при различните ваксини срещу COVID-19 в съотношение с останалите имунизации. Наблюдава се сериозен пик между февруари 2021 г. и юли 2021 г. на оплакванията от ваксината на Астра Зенека (Vaxzevria). Това предизвика Европейската агенция по лекарствата временно да преустанови нейната употреба през март 2021 г., за да се проведе допълнително проучване. Когато статусът на ваксината е възобновен обаче, оплакванията продължават да са с висок брой. Според г-н Кирилов притеснението на хората за тази ваксина не е било успешно разсеяно и съответно желаещите да се ваксинират именно с нея, драстично намаляват. Може да се заключи, че колкото повече една ваксина се поставя, толкова и се повишава броят на съобщените нежелани лекарствени реакции.
Богдан Кирилов разкри, че повечето оплаквания от ваксини, са именно тези, които са били описани към самия лекарствен продукт. Наблюдава се и също така притеснителен ръст на оплакванията на пациентите от нежелани лекарствени реакции. За сравнение през 2020 г. броят им е бил 601, а през 2021 г. цифрата е скочила до 4114 . В процентно съотношение с подадените съобщения за нежелани реакции от медицинските специалисти за 2021 г. това се равнява на 87,40% на 12,60 % в полза на пациентите. Това означава, че много повече хора изразяват мнение за нещо, в което нямат познания. Като положителна нотка г-н Кирилов изтъкна, че тенденцията за 2022 г. се очертава да се върне обратно към нормалното (или процентно изравнено) съотношение, което се е наблюдавало преди 2019 г. между пациенти и лекари.
От практиката
Д-р Христиана Бацелова беше другият лектор на уебинара от поредицата “Училище за ваксини”. Тя ни запозна с конкретни казуси, които често лекарите се сблъскват в своята практика. Първият случай, който представи, е за дете, което е с типична симптоматика на варицела. Детето най-вероятно се е заразило в учебното заведение, което посещава, тъй като там има епидемичен взрив на болестта. Младата майка е контактна на детето си и няма спомен да е боледувала от варицела. Тя е закупила Варивакс и я съхранява в хладилник – според правилата за съхранение на биопродукти. Личният лекар на дамата отказва да постави ваксината, защото иска доказателство, че жената не е боледувала от варицела в миналото и препоръчва на жената да се изследват серумните IgG. Младата майка си пуска изследване, но през това време минават 8 дни от контакта. В крайна сметка изследването показва, че майката не е карала болестта и личният лекар се съгласява да постави ваксината.
В този случай Д-р Бацелова изтъкна, че не е било нужно да се правят тези изследвания, тъй като дори въпросното лице да е боледувало от варицела и да има имунитет, поставянето на жива ваксина срещу варицела по никакъв начин не застрашава неговото здраве. Важното в случая е било да се действа бързо с поставяне на ваксината (трети до пети ден от контакта). След като е била поставена на осмия ден ваксината, в крайна сметка симптомите на варицела са се появили при жената на 15-ия ден.
Следващия случай, с който ни запозна д-р Бацелова беше отново свързан с варицела. Контактно от групата си в детската градина, дете, се прибира в дома си, където има бебе. На малкото бебе все още не е поставена ваксината срещу варицела. Майката в случая е питала дали да постави ваксината или да изчака 2 седмици. В този случай няма никаква причина да се отлага прилагането на ваксина срещу Варицела на бебето, защото то не е контактно на болен с варицела.
Д-р Христиана Бацелова ни запозна и с казус, при който млада жена иска да знае дали има необходим интервал между ваксинация срещу варицела и евентуална бременност. Д-р Бацелова посочи, че е препоръчително да се изчакат 30 дни след поставянето на ваксина срещу варицела преди да се инициира планирана бременност. Тя обаче посочи и случаи, в които непланирани бременности се засичат паралелно с ваксинация. Бацелова добави, че няма нищо притеснително в това.
Жена на 39 г. с поставена първа доза Варивакс, на която е необходима втора доза, но й е отказано от два различни медицински центъра – това е другият казус, който представи д-р Бацелова. Обяснението на медицинските заведения било, че в момента има много случаи на варицела и не трябва да се поставя въпросната ваксина. Д-р Бацелова обясни, че няма никакво обосновано медицинско обяснение да не се поставя ваксина срещу варицела или което и да е инфекциозно заболяване по време на разпространение на заболяването.
Дали може се постави комбинираната Twinrix ваксина срещу вирусен хепатит А и Б – “често задаван въпрос от родители на деца”, каза д-р Бацелова. Причината за този въпрос е, че от известно време има липса на внос на моноваксината срещу вирусен хепатит А в България и повечето лица са ваксинирани срещу вирусен хепатит Б. Специалистът уточни, че няма медицински риск и може да се приложи в схема от 3 дози.
Д-р Христиана Бацелова направи важно уточнение относно вирусен хепатит Б. Рекомбинантната ваксина срещу вируса изгражда добра имунна памет и не се налага рутинна реимунизация на населението. При по-висок риск от заразяване с вируса се извършва изследване и при липса на протективен титър се прилага нова доза на ваксината. След 30 дни се повтаря изследването. Ако е наличен протективен титър, не се поставят повече дози, но ако все още има липса на такъв, се поставят още 2 дози, както е ваксинационната схема на ваксината.
Сред най-често срещаните и задавани въпроси относно HPV, д-р Бацелова посочи, че това е дали има необходимост от някакво изследване преди поставяне на ваксина срещу болестта. Тя обясни, че това не е задължително, дори и лицето да е вече заразено с някои от типовете на HPV.
При наличието на постоянен сексуален партньор поставянето на ваксина срещу HPV е необходимо, добави Бацелова. Според нея не е необходим интервал между ваксинация срещу HPV и забременяване.
По думите й най-висока ефективност на ваксината има тогава, когато се прилага между 9 и 17 години, но изследванията показват, че тя може да е ефективна и при поставяне на лица до 45-годишна възраст.
След презентациите на лекторите имаше възмножност за въпроси и дискусия. Сред първите въпроси се открояваше този за ваксините и тяхното навременно поставяне при вече наличен контакт с инфекцията COVID-19. Д-р Пармакова и д-р Бацелова се обединиха около това, че при кратък инкубационен период поставянето на ваксина няма как да има защитен ефект, тъй като заразата вече е плъзнала в организма.
Имаше и въпрос, адресиран към д-р Бацелова и данните, които тя предостави за ваксината срещу HPV. Тъй като ефективността й е в пряка корелация със средностатистическото начало на полов живот, д-р Бацелова посочи, че за лицата над 13 години ефективността на ваксина срещу HPV намалява, тъй като нараства броя на лицата, започнали полов живот.. Това означава съответно, че е имал среща с някой от типовете HPV. Според специалиста по епидемиология всеки се е заразявал през живота си минимум един път.
Ръстът на заболелите от варицела беше повдигната тема от участниците на уебинара. Д-р Бацелова посочи, че заболяването има цикличност, която обикновено е свързана със зимните месеци и разпространението обикновено се случва при голямото струпване на деца по училища, детски градини и ясли. При избухването на епидемията от COVID-19 и последвалите ограничения и локдаун, тези деца не са имали възможност да влизат в контакт със свои връстници. Със завръщането на повечето от тях по учебните заведения има естествен нов взрив на заболяването. При имунизационен обхват от минимум 80 % срещу варицела тази цикличност ще бъде предотвратена, завърши д-р Бацелова. Д-р Пармакова допълни, че варицелата е ваксинопредовратимо заболяване и докато има не малко лекари и родители, които не са убедени в това и се отдават на притеснения и съмнения в науката, нещата се оставят на произвола.
Тя апелира за полагането на повече усилия от лекарското съсловие.
