Уебинар „Лекарят пита“

На 07. 12. проведохме още един уебинар от инициативата „Училище за ваксини“ под надслов „Лекарят пита“. Дискусията беше посветена на това да отговори на предварително зададени лекарски въпроси. Те бяха основно насочени към показанията, интервалите и приложението на задължителните ваксини в България. Говорители на уебинара бяха д-р Кремена Пармакова – н-к отдел “Надзор на заразните болести” в Министерство на здравеопазването и д-р Христиана Бацелова – специалист по Епидемиология на инфекциозните болести и преподавател в Медицински университет Пловдив.

Въпросите на лекарите бяха предварително сортирани, а д-р Пармакова и д-р Бацелова бяха подготвили презентации, за да отговорят възможно най-изчерпателно. Обект на интерес беше това, че тази година в страната, противогрипната назална ваксина за деца, на Астра Зенека, беше много бързо изчерпана. Това се дължи на факта, че препарата не се предоставя от НЗОК, а се закупува на свободния пазар. Лекарите трябва да са на ясно с това, за да информират пациентите си. Това е жива ваксина, която се прилага на деца от 2 години до 17 години включително. Децата се ваксинират спрямо предходните имунизации и техния ваксинационен статус.

Медиците, участващи в уебинара, попитаха каква е причината да не се позволява на лекари, които нямат договор с НЗОК, да участват във ваксинационната програма за деца.  Ваксините за задължителна имунизация и реимунизация, се прилагат в програма „Майчино и детско здравеопазване“ на НЗОК. Те са безплатни за всеки български гражданин. Съгласно Закона за здравето, всеки гражданин на Република България ползва задължителните имунизации и реимунизации. При извънредни обстоятелства, използва ваксините със специални показания, специфични серуми и други препарати, свързани с профилактика на заразни болести. Съгласно член 15 от Наредба 15 за имунизациите в Република България, задължителни планови имунизации се извършват от лекар, обслужващ новороденото в лечебното заведение и от общопрактикуващ лекар. По изключение е възможно ваксина да се постави в здравен кабинет, обособен в детска градина или училище. Отново при извънредни обстоятелства, при резидентна грижа за повече от 20 души, в програма за социални услуги за осигуряване на подслон. Държавата се договаря с Националната здравна каса, което гарантира, че ваксините са безплатни. Това е една от причините, в някои региони в страната, да не се позволява на лекари, които нямат договор с НЗОК да получават ваксини. По този начин лекар може да заяви ваксина и да се получи дублиране в отчитането ѝ, като не е ясно кой ще я постави на детето.

Премахването на реимунизацията с БЦЖ и пробата манту също стана обект на дискусия. БЦЖ ваксината изгражда клетъчен имунитет, който трае между 20 и 50 години. Промените са направени през 2014 година. Основават се на доклад на Европейският център за превенция и контрол на заболяванията и Световната здравна организация. В доклада се доказва, че тази реимунизация не е научно обоснована. България е единствената страна в Европейския съюз, която повтаря реимунизацията. При пробата манту в ръката на изследваното лице подкожно се вкарва малко количество туберкулозен протеин. По реакцията към този антиген или липсата на кожно зачервяване и степента на зачервяването, се съди дали организма е инфектиран.

Интерес предизвика и темата за ваксинацията против варицела. Въпросите бяха относно това колко време, след като детето е боледувало от варицела, може да се постави ваксина и колко продължителен имунитет се изгражда. Поставянето на ваксини зависи от тежестта на протичане на заболяването, като всеки лекар може временно да отложи имунизацията. Ако е нужно по-дълго отлагане, това се прави от здравна комисия. Ваксинацията срещу варицела трябва да се прави според разпространението ѝ в страната. Доказано е, че има положителен ефект от ваксинацията, когато имунизационния обхват в страната е над 80 процента. До скоро в България нямаше ваксина срещу варицела и се налагаше хората, да я поръчват отвън. Това беше проблем, защото ваксината е жива и ако условията за пренос нарушават стандарта, препарата става неефективен.

Логично продължение на темата за имунизацията срещу варицела е темата за ваксините против херпес вирус. Херпес зостер засяга предимно възрастни, които са преболедували варицела. Вирусът се е запазва в латентно състояние и по този начин при реактивация се предава от болен на възприемчив, разболявайки го от варицела зостер. В България няма внос на ваксини срещу херпес зостер, въпреки че едната е одобрена от Европейската агенция по лекарствата, а другата от Българската изпълнителна агенция по лекарствата. Препарата SHINGRIX се поставя, срещу херпес зостер, при възрастни хора, хора над 50 години и при лица с повишен риск от заболяване над 18 години. Другата ваксина е ZOSTAVAX, която се поставя в една доза. И двата препарата се поставят на лица, които вече са преболедували варицела.

Имунизациите против морбили, паротит и рубеола, при деца с непълен имунизационен статус се правят над 13-месечна възраст. Ако по някаква причината имунизацията е отложена, трябва да се направи. Долната възрастова граница е 13 месеца, а горна граница, за поставяне на ваксината, няма. За деца над 12 години, също, ако нямат първична имунизация, трябва да се направи такава. Реимунизация се прави един месец след първата ваксина.

Що се отнася до дифтерия, тетанус, коклюш, инфлуенце и полиомиелит, ваксината се поставя на детето от втория до дванадесетия месец след раждането. Между 1 и 4 години, ако няма първична ваксина, се слага една от ДТК ваксините PENTAXIM или TETRAXIM, като и двете имат действие и срещу полиомиелит. Поставят се заедно с три дози ENGERIX В. Минималният интервал между дозите е четири седмици. Необходима е и ваксина против хемофилус инфлуенце. При деца над 6 години, при ненаправена първа имунизация, се слага препарат TETADIF. Втора доза се поставя след 6 месеца, а третата отново след 6 месеца до една година.

Лекарите, участващи в дискусията, отправиха апел ваксината против човешки папилома вирус да бъде въведена като задължителна имунизация. Статистиката сочи, че всеки ден в България една жена си отива заради рак на маточната шийка. У нас има програма за превенция и профилактика на ЧПВ за момичета между 10 и 14 години. Като един отличен положителен пример, трябва да гледаме Австралия. Там ваксинацията против човешки папилома вирус е задължителна, включително и за момчета. Заради тази практика, в Австралия, младите жени не боледуват от рак на маточната шийка.  Проучване, направено в САЩ, за периода от 2009 до 2015 година, изследва ефекта на четиривалентна ваксина при жени и при мъже. В изследването са участвали над 60 хиляди души. Само 327 от тях получават леки странични реакции на място, след поставяне на ваксината.

Уебинарът завърши с въпрос какви са противопоказанията на ваксините срещу COVID–19, използвани заедно с други медикаменти. Проучванията показват, че единствено кортикостероидната и биологична терапия има по-особени изисквания, но нямат противопоказания. При прием на кортикостероиди, в зависимост от дозата и начина на приложението им, трябва да се направи 14-дневна пауза преди поставяне на ваксина срещу COVID-19. При биологична терапия също. Информационната РНК ваксина не е експериментална. Този вид ваксини са нашето бъдеще.

Всяка ваксина има своята кратка характеристика, която гарантира, че препаратът е минал всички клинични изпитвания и отговаря на медицинския стандарт за употреба. Такива кратки характеристики и повече информация за ваксините може да се намерят в няколко източника. Литература има в сайта на Европейската агенция по лекарствата, също и в този на българската Изпълнителна агенция по лекарствата. На страницата на СЗО, в секция „Ваксини и имунизации“, е събрана голяма база данни, която се основава на годишни отчети и анализи на различни ваксини. Отново в сайта на СЗО, в секция „Vaccines position papers“, има информация за патогена причинител, за заболяването и лечението. Описани са различните препарати и тяхното приложение, проучвания за ефективността им, възможните странични реакции и са дадени препоръки за употреба. Други източници на научна информация cа “Green Book” на Центъра за контрол и превенция на заболявания в САЩ и “Pink book”, който е на Здравното министерство на Великобритания.

Инициативата „Училище за ваксини“ се провежда в тристранно партньорство между Фондация Астра Форум, Министерство на здравеопазването и УНИЦЕФ в България.